Главная цель лечения цирроза печени — достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), т. к. элиминация вируса снижает риск декомпенсации и печеночноклеточного рака. Однако частота УВО у больных циррозом ниже, чем обычно. В случае, когда добиться излечения не удается, можно предпринять поддерживающую терапию для сдерживания прогрессирования болезни. Такая терапия сегодня изучается в ряде крупных рандомизированных испытаний, в частности в исследовании долгосрочного противовирусного лечения гепатита С для профилактики цирроза (HALT-C).
Даже крупные опубликованные рандомизированные контролируемые испытания интерферона и пегинтерферона в качестве монотерапии или комбинации с рибавирином включали небольшое число больных с выраженным мостовидным фиброзом и циррозом печени.
В этих исследованиях во всех случаях цирроз был компенсированным, клинических проявлений поражения печени не было, поэтому данных по больным с декомпенсированным циррозом и ожидающим пересадки печени из них почерпнуть невозможно. Опубликованное исследование монотерапии пегинтерфероном-α2а включало только больных с выраженным мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом печени.
У больных с циррозом частота УВО была меньше, чем у больных без него. Частота УВО составила от 5–10 % при монотерапии интерфероном в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 24 нед. до 50 % (41 % при HCV генотипа 1 и 73 % при HCV генотипов 2 и 3) при лечении пегинтерфероном-α2а в дозе 180 мкг/нед. и рибавирином в дозе 1,0–1,2 г/сут в течение 48 нед.
В исследовании Heathcote et al.25 у 78 % больных через 6 мес. после окончания лечения биопсия показала существенное уменьшение тяжести цирроза и фиброза.
Снижение тяжести фиброза было наибольшим у больных с УВО (р < 0,0001), но отмечено также при рецидиве гепатита (p < 0,001) и у больных с отсутствием ответа на лечение (p < 0,07). Таким образом, при выраженном фиброзе печени противовирусная терапия может дать положительный эффект даже в отсутствие элиминации вируса.
Пегинтерферон и рибавирин могут дать хороший результат при лечении рецидива, однако, при повторном лечении лиц с отсутствием ответа на лечение, частота УВО низкая (5–18 %).
В исследовании HALT-C цирроз был у 40 % больных
с выраженным фиброзом (5–6 баллов по шкале Ishak), у которых не удалось достичь ответа на лечение. Общая частота УВО в исследовании HALT-C составила 18 %, частота УВО у больных, которые до этого получали монотерапию интерфероном, — 28 %, а у получавших ранее интерферон и рибавирин — лишь 12 %.
Частота УВО у больных с гистологически подтвержденным циррозом печени (n = 233) составила 11 %, а без цирроза (n = 371) — 23 % (p = 0,0005). Элиминация РНК HCV на 20-й неделе лечения отмечена у 26 % больных с циррозом и 40 % — без него, а на 48-й неделе — у 23 и 37 % больных соответственно.
Второй анализ когорты HALT-C включал 1045 участников предварительной фазы исследования, у 391 из которых цирроз был подтвержден биопсией.
Проведен анализ 4 подгрупп, выделенных на основании морфологических критериев цирроза ) и числа тромбоцитов. Соответственно больные с циррозом и числом тромбоцитов 125 000/мкл и менее составили подгруппу с самым тяжелым поражением печени, а больные без цирроза и числом тромбоцитов более 125 000/мкл — с наименее тяжелым поражением печени. По мере повышения тяжести заболевания частота УВО снижалась, составив 23 % в группе с легким поражением печени и 9 % в группе с самым тяжелым поражением печени. Сделан вывод, что выраженный фиброз, особенно цирроз, служит независимым прогностическим фактором неблагоприятного ответа на противовирусную терапию. При снижении доз препаратов частота УВО у больных циррозом снижается в большей степени, чем у больных без цирроза.