Распространенность неалкогольной жировой дистрофии печени составляет 20–35 %, однако среди больных с ожирением, особенно тяжелым ожирением, она встречается еще чаще, достигая 90 %. Хотя функция печени при этом состоянии страдает незначительно, множество исследований показывает, что оно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, псориаза и более чем в 4 раза увеличивает риск сахарного диабета типа 2.
Крайняя форма неалкогольной жировой дистрофии печени — гепатит, он встречается у 6–8 % лиц в общей популяции и, как было показано на больных, которым проводилось хирургическое лечение ожирения, у 35–40 % пациентов с тяжелым ожирением. Это серьезная проблема, т. к. примерно у 10 % этих больных в течение 14 лет разовьется цирроз печени.
В основе неалкогольной жировой дистрофии печени лежит инсулинорезистентность и нарушение энергетического обмена между жировой тканью, скелетной мускулатурой и печенью. Жировая дистрофия печени возникает в основном из-за повышенного поступления в печень жирных кислот, что связано либо с избыточным поступлением жира с пищей, либо с повышенным липолизом в инсулинрезистентной жировой ткани. Дополнительный вклад в развитие этого заболевания вносит повышенный синтез жиров, уменьшение окисления свободных жирных кислот и нарушение вывода триацилглицерола. Патогенез гепатита менее изучен. Считается, что в нем играет роль повышение синтеза провоспалительных цитокинов жировой клетчаткой внутренних органов, купферовскими клетками и гепатоцитами и снижение синтеза адипонектина — цитокина, подавляющего воспаление, фиброз и пролиферацию адипоцитов. Это ведет к повреждению клеток, воспалению, апоптозу и фиброзу — типичным проявлениям гепатита на фоне неалкогольной жировой дистрофии печени.
Лечение жировой дистрофии печени
При повышении активности печеночных ферментов в сочетании с картиной жировой дистрофии печени на УЗИ врач должен исключить гепатит. К сожалению, отличить неалкогольную жировую дистрофию печени от ее крайнего проявления — гепатита — невозможно без биопсии печени. Для гистологической картины гепатита характерна крупнокапельная жировая и баллонная дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация печеночных долек, возможен перивенулярный фиброз. В настоящее время активно идут поиски неинвазивной методики, которая бы позволила с большой точностью диагностировать гепатит или степень выраженности неалкогольной жировой дистрофии печени, однако пока что эти поиски не увенчались успехом. Например, с помощью некоторых методик можно различать выраженный фиброз, минимальный фиброз и его отсутствие, но они не позволяют выявлять больных с умеренно выраженным фиброзом. Таким образом, чувствительность и специфичность этих неинвазивных методик требуют подтверждения в независимых клинических испытаниях.
Существует ряд факторов риска неалкогольной жировой дистрофии печени и фиброза, которые легко можно выявить в ходе регулярного профилактического осмотра. По отдельности эти факторы не позволяют точно определить тяжесть заболевания. Однако все вместе они дают возможность выявить больных с жировой дистрофией печени и высоким риском развития гепатита. К этим факторам относятся: ожирение, возраст, принадлежность к расе, отличной от негроидной, сахарный диабет, артериальная гипертония, женский пол, соотношение АлАТ/АсАТ, активность АсАТ, низкий уровень тромбоцитов.
До тех пор пока не будет разработана точная методика для неинвазивной диагностики гепатита, врачи должны учитывать эти факторы при отборе пациентов для биопсии печени. Тем больным, которым биопсию печени решено не проводить, необходимо изменение образа жизни, направленное на уменьшение инсулинорезистентности, имеющейся в большинстве случаев. Под изменением образа жизни подразумевают как изменение диеты, так и увеличение физической нагрузки. Идеальная диета еще не разработана, но очевидно, что больные с неалкогольной жировой дистрофией печени и гепатитом едят больше, чем лица без гепатита, поэтому в первую очередь необходимо уменьшить калорийность суточного рациона. Кроме того, следует резко ограничить потребление продуктов, богатых фруктозой (таких, как кукурузный сироп), а продукты, богатые насыщенными жирными кислотами, заменить на содержащие мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты. К продуктам, богатым мононенасыщенными жирными кислотами (пальмитиновой и олеиновой), относятся молоко, арахисовое и оливковое масло, а к продуктам с полиненасыщенными жирными кислотами (докозагексаеновой и эйкозапентаеновой) — рыбий жир, льняное масло и грецкие орехи. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, способствуют уменьшению жировой клетчатки внутренних органов, увеличивают уровень адипонектина и уменьшают проявления жировой дистрофии печени.
Для достижения этих благоприятных эффектов вовсе не требуется чрезмерных упражнений — достаточно 3–4 занятия аэробными упражнениями в неделю (при затратах 400 ккал за занятие). Благотворное влияние физических упражнений сохраняется, даже если у больного не снижается масса тела. Для достижения наилучших результатов пациенты должны совмещать диету и физические упражнения. Снижение массы тела на 8–10 % по сравнению с исходной сопровождается улучшением гистологической картины гепатита, вызванного неалкогольной жировой дистрофией печени. Больных с неалкогольной жировой дистрофией печени, у которых был диагностирован гепатит, необходимо предупредить о возможном прогрессировании заболевания. Их лечение нужно начинать с попыток изменить образ жизни и похудеть, однако следует подумать и о возможности направления этих пациентов в специальные программы или клинические испытания для снижения массы тела.
Вопрос о хирургическом лечении ожирения рассматривают, если индекс массы тела превышает 40 кг/м2 или, при наличии сопутствующих заболеваний, 35 кг/м2. Многие исследования показали, что после хирургического лечения ожирения и снижения массы тела у большинства больных проявления гепатита уменьшались или исчезали совсем. Однако, если это невозможно и у больного есть гистологически доказанный умеренный или выраженный фиброз (стадия II или выше), необходимо рассмотреть возможность медикаментозной терапии. Наиболее многообещающим препаратом, по данным клинических испытаний, является пиоглитазон — агонист ядерных рецепторов-γ, активируемых индукторами пероксисом, который улучшает чувствительность к инсулину, уменьшает жировую дистрофию печени и снижает выраженность воспалительных и некротических изменений в печени. Два двойных слепых рандомизированных контролируемых испытания (выполненных, к сожалению, на малом числе больных) показали благоприятное действие пиоглитазона на гепатит, вызванный неалкогольной жировой дистрофией печени.
В настоящее время проводятся длительные и более крупные испытания, поэтому некоторые врачи советуют дождаться результатов этих исследований, прежде чем рекомендовать пиоглитазон. Побочные эффекты, такие как увеличение массы тела, отложение жира в подкожной клетчатке, отеки нижних конечностей, снижение плотности костной ткани (особенно у женщин с сахарным диабетом), снижают привлекательность этого препарата. Больным с сердечной недостаточностью III или IV функционального класса по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации назначать пиоглитазон нельзя. Хотя не доказано, что пиоглитазон повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, однако это было показано для розиглитазона — другого препарата из этой же группы.