Перечень внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов:
Эндокринные проявления: Гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет
Гематологические проявления: Смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжскинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз: Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит*, изолированные язвы роговицы Mooren, увеит
Кожные проявления: Кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, крапивница
Нейромышечные и суставные проявления: Миопластический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена-Барре, артриты, артралгии
Почечные проявления: Гломерулонефрит
Аутоиммунные и другие проявления: Узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз*, легочный васкулит*, гипертрофическая кардиомиопатия, CREST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит І и ІІ типа, синдром Бехчета, дерматомиозит
Внепеченочные проявления часто обусловлены смешанной криоглобулинемией
Лабораторные показатели, отражающие иммунные нарушения: Высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные пробы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, снижение содержания комплемента, выявление криопреципитатов
На основании клинико-морфологических данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений (проявлений) при вирусных гепатитах.
Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит
Вторая группа — патология преимущественно иммунокомплексного генеза. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от диаметра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникают различные поражения: синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, полинейропатия, поражение почек, узелковый периартериит, смешанная криоглобулинемия.
Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза имеет смешанная криоглобулинемия. Основным ее этиологическим фактором признана HCV-инфекция.
Хронический гепатит с часто ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, выявляемыми лабораторными и клиническими методами.
Свойственные HCV-инфекции активизация и пролиферация В-лимфоцитов приводят к повышенной продукции иммуноглобулинов и образованию иммунных комплексов, в том числе — продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора и образованию смешанной криоглобулинемии.
У 10–42% инфицированных вирусным гепатитом С имеются клинические проявления криоглобулинемии: постоянная слабость, артралгии, сочетающиеся с проявлениями системного васкулита, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, поражение почек в виде мембранозно-пролиферативного нефрита. При этом выявляется ревматоидный фактор. Роль HCV-инфекции (гепатита С) в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением её клинических проявлений в результате противовирусного лечения, направленного на снижение вирусной нагрузки и/или элиминацию HCV.
HCV-инфекция часто определяется у больных с неходжскинской В-лимфомой и очень часто (в 90% случаев) — при комбинации лимфомы и смешанной криоглобулинемии. В развитии В-клеточной лимфомы и смешанной криоглобулинемии играют роль репликация HCV в лимфоидных клетках, длительная стимуляция лимфоидной системы. У больных с неходжскинской лимфомой заболевание характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальной болью, иктеричностью и зудом.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев хронических гепатитов. Интерферонотерапия у этих больных может привести к развитию аутоиммунного тиреоидита и требует мониторинга антитиреоидных антител во время лечения.
Часто у инфицированных вирусными гепатитами отмечаются нейромышечные и суставные поражения, которые характеризуются мышечной слабостью, миалгией, артралгией, артритами (чаще всего наблюдается симметричное поражение суставов).
У больных с хроническими гепатитами нередко встречаются поражения слюнных и слезных желез. Болезнь Шегрена — это системное аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы, с вовлечением других экзокринных желез. Сиалоаденит выявляется у 14–57% больных хроническими гепатитами. Важно отметить, что у таких пациентов наблюдаются проявления, по крайней мере, одного из двух симптомов болезни Шегрена — ксерофтальмии либо ксеростомии. Развитие неходжскинских лимфом является наиболее тяжелым осложнением болезни Шегрена. Риск их развития в 44 раза выше у больных с болезнью Шегрена в сравнении со здоровой популяцией; развиваются они чаще всего из слюнных желез, реже — в лимфатических узлах и костном мозге.
Поражения почек в различных вариантах встречаются примерно у 30% больных хроническими вирусными гепатитами, но особое место среди них занимает гломерулонефрит, тесно связанный с криоглобулинемией в рамках HCV-инфекции
Клинические признаки поражения почек в большинстве случаев возникают через месяцы и годы (в среднем через 48 мес) после первых клинических симптомов криоглобулинемии — пурпуры, артралгий, нейропатии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии. Эффективность интерферонотерапии при ассоциированном с вирусными гепатитами поражении почек оценивается неоднозначно. Большинство исследователей соглашаются с тем, что эффект такого лечения менее удовлетворительный, чем при экстраренальных проявлениях HCV-инфекции.
Последние результаты: К настоящему времени известно, что вирус гепатита с связан как с органоспецифичными (тироидит, диабет), так и с системными аутоиммунными заболеваниями.
Экспериментальные, вирусологические и клинические данные, основанные на доказательствах, выявили тесную связь между вирусным гепатитом С и синдромом Шегрена. При этом, синдром Шегрена, ассоциированный с вирусом гепатита С, в большинстве случаев неотличим от первичной формы. Что касается ревматоидного артрита, то у пациентов с ассоциированным с гепатитом с полиартритом и положительным ревматоидным фактором отмечаются симптомы, достаточные для постановки диагноза ревматоидного артрита.
Вирус гепатита с также связан с атипичным проявлением антифосфолипидного синдрома и развитием саркоидоза. Недавно получены данные о более высокой распространенности гематологических проявлений, таких как цитопения и лимфопролиферативные процессы, у пациентов с HCV-инфекцией.
В настоящее время растёт число доказательств тесной связи инфекции вируса гепатита с с аутоиммунными и гематологическими процессами. Тропность вируса гепатита С к клеткам слюнных желёз может объяснить тесную связь вируса с синдромом Шегрена, а его тропность к клеткам лимфоидной ткани – с криоглобулинемией, аутоиммунными цитопениями и лимфомой. Часто встречающиеся при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и узелковый полиартериит) симптомы криоглобулинемии затрудняют проведение дифференциального диагноза между криоглобулинемией при системных заболеваниях и идиопатической криоглобулинемией.
Лечение внепеченочных проявлений, диагностированных вне связи с вирусными гепатитами, традиционными средствами зачастую бывает неэффективным.
При верификации вирусной этиологии внепеченочных проявлений необходимо проведение этиопатогенетической терапии, что способствует разрешению симптомов внепеченочных проявлений вследствие воздействия непосредственно на причину и механизмы развития заболевания.
Эндокринные проявления: Гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет
Гематологические проявления: Смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжскинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз: Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит*, изолированные язвы роговицы Mooren, увеит
Кожные проявления: Кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, крапивница
Нейромышечные и суставные проявления: Миопластический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена-Барре, артриты, артралгии
Почечные проявления: Гломерулонефрит
Аутоиммунные и другие проявления: Узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз*, легочный васкулит*, гипертрофическая кардиомиопатия, CREST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит І и ІІ типа, синдром Бехчета, дерматомиозит
Внепеченочные проявления часто обусловлены смешанной криоглобулинемией
Лабораторные показатели, отражающие иммунные нарушения: Высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные пробы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, снижение содержания комплемента, выявление криопреципитатов
На основании клинико-морфологических данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений (проявлений) при вирусных гепатитах.
Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит
Вторая группа — патология преимущественно иммунокомплексного генеза. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от диаметра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникают различные поражения: синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, полинейропатия, поражение почек, узелковый периартериит, смешанная криоглобулинемия.
Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза имеет смешанная криоглобулинемия. Основным ее этиологическим фактором признана HCV-инфекция.
Хронический гепатит с часто ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, выявляемыми лабораторными и клиническими методами.
Свойственные HCV-инфекции активизация и пролиферация В-лимфоцитов приводят к повышенной продукции иммуноглобулинов и образованию иммунных комплексов, в том числе — продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора и образованию смешанной криоглобулинемии.
У 10–42% инфицированных вирусным гепатитом С имеются клинические проявления криоглобулинемии: постоянная слабость, артралгии, сочетающиеся с проявлениями системного васкулита, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, поражение почек в виде мембранозно-пролиферативного нефрита. При этом выявляется ревматоидный фактор. Роль HCV-инфекции (гепатита С) в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением её клинических проявлений в результате противовирусного лечения, направленного на снижение вирусной нагрузки и/или элиминацию HCV.
HCV-инфекция часто определяется у больных с неходжскинской В-лимфомой и очень часто (в 90% случаев) — при комбинации лимфомы и смешанной криоглобулинемии. В развитии В-клеточной лимфомы и смешанной криоглобулинемии играют роль репликация HCV в лимфоидных клетках, длительная стимуляция лимфоидной системы. У больных с неходжскинской лимфомой заболевание характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальной болью, иктеричностью и зудом.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев хронических гепатитов. Интерферонотерапия у этих больных может привести к развитию аутоиммунного тиреоидита и требует мониторинга антитиреоидных антител во время лечения.
Часто у инфицированных вирусными гепатитами отмечаются нейромышечные и суставные поражения, которые характеризуются мышечной слабостью, миалгией, артралгией, артритами (чаще всего наблюдается симметричное поражение суставов).
У больных с хроническими гепатитами нередко встречаются поражения слюнных и слезных желез. Болезнь Шегрена — это системное аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы, с вовлечением других экзокринных желез. Сиалоаденит выявляется у 14–57% больных хроническими гепатитами. Важно отметить, что у таких пациентов наблюдаются проявления, по крайней мере, одного из двух симптомов болезни Шегрена — ксерофтальмии либо ксеростомии. Развитие неходжскинских лимфом является наиболее тяжелым осложнением болезни Шегрена. Риск их развития в 44 раза выше у больных с болезнью Шегрена в сравнении со здоровой популяцией; развиваются они чаще всего из слюнных желез, реже — в лимфатических узлах и костном мозге.
Поражения почек в различных вариантах встречаются примерно у 30% больных хроническими вирусными гепатитами, но особое место среди них занимает гломерулонефрит, тесно связанный с криоглобулинемией в рамках HCV-инфекции
Клинические признаки поражения почек в большинстве случаев возникают через месяцы и годы (в среднем через 48 мес) после первых клинических симптомов криоглобулинемии — пурпуры, артралгий, нейропатии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии. Эффективность интерферонотерапии при ассоциированном с вирусными гепатитами поражении почек оценивается неоднозначно. Большинство исследователей соглашаются с тем, что эффект такого лечения менее удовлетворительный, чем при экстраренальных проявлениях HCV-инфекции.
Последние результаты: К настоящему времени известно, что вирус гепатита с связан как с органоспецифичными (тироидит, диабет), так и с системными аутоиммунными заболеваниями.
Экспериментальные, вирусологические и клинические данные, основанные на доказательствах, выявили тесную связь между вирусным гепатитом С и синдромом Шегрена. При этом, синдром Шегрена, ассоциированный с вирусом гепатита С, в большинстве случаев неотличим от первичной формы. Что касается ревматоидного артрита, то у пациентов с ассоциированным с гепатитом с полиартритом и положительным ревматоидным фактором отмечаются симптомы, достаточные для постановки диагноза ревматоидного артрита.
Вирус гепатита с также связан с атипичным проявлением антифосфолипидного синдрома и развитием саркоидоза. Недавно получены данные о более высокой распространенности гематологических проявлений, таких как цитопения и лимфопролиферативные процессы, у пациентов с HCV-инфекцией.
В настоящее время растёт число доказательств тесной связи инфекции вируса гепатита с с аутоиммунными и гематологическими процессами. Тропность вируса гепатита С к клеткам слюнных желёз может объяснить тесную связь вируса с синдромом Шегрена, а его тропность к клеткам лимфоидной ткани – с криоглобулинемией, аутоиммунными цитопениями и лимфомой. Часто встречающиеся при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и узелковый полиартериит) симптомы криоглобулинемии затрудняют проведение дифференциального диагноза между криоглобулинемией при системных заболеваниях и идиопатической криоглобулинемией.
Лечение внепеченочных проявлений, диагностированных вне связи с вирусными гепатитами, традиционными средствами зачастую бывает неэффективным.
При верификации вирусной этиологии внепеченочных проявлений необходимо проведение этиопатогенетической терапии, что способствует разрешению симптомов внепеченочных проявлений вследствие воздействия непосредственно на причину и механизмы развития заболевания.