AASLD - The Liver Meeting 2018

[kargyraa]

kargyraa, я не о результативности, я о том, что для декомпенсированных дак более щадящий по сравнению с велом (это мое мнение, и спорить на эту тему не буду).

Данные о том, что соф+дак несколько легче переносится, чем соф/лед или соф/вел, поступали, хоть и не в очном сравнении. Потому с этим твоим мнением я спорить тоже не буду по причине солидарности с ним. Хотя, в целом, переносимость всех схем соф+NS5A - порядка 95%.

Но раз ты пишешь, что

kargyraa писал(а): ↑23 ноя 2018 12:41
24-недельные режимы для перелечивания неудач у лиц с декомпенсацией внесены только для соф/вела и соф/леда.

то логику искать действительно не стоит.

В нынешнем AASLD действительно нагромоздили кучу взаимно противоречащих рекомендаций.

[Vitek]

В свежей редакции AASLD допускается применение соф+дака только при ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ циррозе, да ещё независимо от подтипа генотипа 1, но как раз при таком циррозе эффективность соф+дака проваливается

Может, ключевое здесь "декомпенсацией цирроз", то есть состояние организма при нем, а "проваливается" вторично?

Но это верно только для лохов-пиндосов, а для нормальных пацанов это не аргумент!

[smilla]

Vitek, а какие аргументы у нормальных пацанов?
Ну, это если ты о себе

[Vitek]

smilla, не о себе

[Vitek]

Мне кажется логика в отношении применения софдака в обновленных AASLD-гайдах (равно как и в свежих рекомендациях EASL) следующая.
В случаях, когда софдак может быть заменен равными или более эффективными монобрендовыми схемами, софдак убран.
Для случаев, когда применение других (хоть и более эффективных) схем невозможно в силу их большей токсичности (при декомпенсированном циррозе) или несовместимости с другими жизненно важными препаратами (при ВААРТ), софдак оставлен (хоть и указывается последним, после монобрендовых совледа и софвела).

По-мойму, все ясно и понятно.

[Vitek]

Настало время офигительных историй! Вероятность самоизлечения от гепСа якобы доcтигает 50% - надо только подождать!
Один дурак в AASLD это написал, другие повторяют.
Эта фигня про якобы 50% самоизлечения взята составителем AASLD отсюда:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23908124
Данная статья представляет собой метаанализ девяти КИ острого гепатита С суммарной численностью в 632 человека. В 8 из 9 КИ частота самоизлечения острого ВГС колебалась от 11,4 до 33,8%, а среднее значение приближается ко всем известным 20%.

Указанная в ссылке статья датирована январем 2014 года. Между тем, похожая вероятность самоизлечения прописана в EASL-гайдах начиная, как минимум (более ранние не смотрел), с версии 2011 года (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 0209-1/pdf, раздел 4.17. Treatment of acute hepatitis C на странице 16):
Most patients with acute hepatitis C are asymptomatic, but a high rate of chronicity is expected (50–90%)
"У большинства пациентов острый гепатит С бессимптомен, но ожидаем высокий уровень хронизации (50-90%)."
Т.е. европейские рекомендации 2011 не могли быть основаны на результатах исследования 2013-2014 годов, значит "дураков" было, как минимум, двое.)))

Предполагаемая вероятность спонтанного излечения "по EASL" - 10-50%, что очень схоже с 20-50% "по AASLD". Указанные интервалы не означают, что следует непременно ожидать 50%-го самоизлечения, а только указывает на диапазон фиксировавшихся "счастливых случаев". Соглашусь, что корректнее было бы указать и среднее значение. Как это сделано в упомянутой выше статье (раздел Discussion):
The overall proportion with spontaneous clearance of 25% at one year is consistent with a weighted mean clearance of 26% reported in a systematic review of prospective acute HCV studies
"Общая доля спонтанного излечения в 25% за один год согласуется со средневзвешенными 26%, указанными в систематических обзорных исследованиях острого ВГС."

[Vitek]

AASLD все годы предлагает лицам с острым гепатитом С ждать 16 недель фактически хронизации, а затем лечиться по протоколам для хроников. EASL и даже российский МАСОИ выступают за раннее начало ПВТ, зато в усечённом до 8 недель формате.

Как уже писал (viewtopic.php?f=25&t=24076&start=75) EASL не выступает за ранее начало лечения: там пишется "следует рассматривать" без указания конкретных сроков начала и сообщается о немалой вероятности спонтанного излечения.

Что касается российской МАСОИ, то там пишется (http://www.iia-rf.ru/upload/iblock/6d9/6d96c71786128fcab695c11afea3338c.pdf, страница 20), что начало лечения в острой фазе может быть целесообразным, потому что это дает высокие шансы на УВО в условиях применения интерферонов, и пишется, что начало ПВТ может быть отложено на 8-12 недель на случай спонтанного излечения. И рекомендация начинать лечение острого гепСа не позднее 12 недель от предполагаемого заражения тоже явно касается интерферонов. В общем, это явно неакутальная инструкция, коряво переписанная с "до-инговых" рекомендаций EASL 2013 (!) года, для вида разбавленная некоторыми рекомендациями для ППД-лечения (желающие "найти десять отличий" - см. информацию под спойлером ниже). И использовать ее в качестве аргумента о необходимости раннего начала лечения острого гепС в современных условиях - большой вопрос.

► Показать

(http://www.easl.eu/medias/cpg/pdf_files/HCV_RU.pdf, страница 23)
Лечение острого гепатита С
У большинства пациентов с острым гепатитом С отсутствует симптоматика, но высока доля перехода в хронический процесс (50–90%). Симптоматическое
течение, женский пол, молодой возраст и генетический полиморфизм в верхнем регионе гена IL28B ассоциируются со спонтанным вирусным клиренсом, но ни один из этих параметров не предсказывает точно спонтанного разрешения на индивидуальном уровне. Пациенты с острым гепатитом С должны рассматриваться для противовирусной терапии с целью предупреждения развития хронического гепатита С. Высокая частота SVR (более 90%) сообщалась для монотерапии
пегилированным IFN-α , особенно в группе пациентов с симптоматическим течением заболевания и независимо от генотипа HCV. Комбинированная терапия с рибавирином не увеличивает частоту SVR в этой группе пациентов, но может рассматриваться в процессе лечения для пациентов с медленным ответом и другими отрицательными предикторами эффективности лечения. Нет доступных данных по использованию тройной терапии для этой группы пациентов.
Нет утвердившегося идеального момента времени для начала терапии. Некоторые исследователи расценивают, что начало повышения АЛТ, с или без клинических симптомов, может быть идеальным моментом для начала лечения. Было также высказано предположение, что пациентам следует проводить каждые 4 недели количественное определение РНК HCV, и следует лечить только тех, кто остается ВГС-позитивным к 12-й неделе после начала болезни. Лечение острого гепатита С должно основываться на монотерапии пегилированным IFNα2а, 180 мкг/кг в неделю, или пегилированным IFN-α2b, 1,5 мкг/кг в неделю, в течение 24 недель. Пациенты, которые не достигли УВО при этой схеме, могут получить повторное лечение в течение 48 недель, с или без
рибавирина в обычных дозах.

В общем, в актуальных гайдах нигде прямо не указано, что острый гепс непременно нужно лечить и лечить сразу. По-мойму, 20%-ый шанс на самоизлечение - достаточное основание, чтобы отложить начало терапии и сэкономить 500$ (шансы выше, чем в лотерею). Но это уже дело каждого, ждать или не ждать.

P.S. Поинтересовался у завотделения инфекционки, куда я "приписан", как они сейчас поступают в случаях острого гепСа (напомню, что в Беларуси официально разрешена и вовсю применяется ППД-терапия). Ответ был: рекомендуем отложить начало терапии минимум на полгода, в расчете на возможное самоизлечение; желающим начать терапию раньше рекомендуем выждать хотя бы месяц-два, пока не пройдут критичные симптомы острого гепСа.
Понятно, что в качестве аргумента это "к делу не пришьешь", но, кмк, очень правильная рекомендация.

[Vitek]

На форуме имеем лишь неконструктивные препирательства, цитирование каких абзацев с точностью до запятой и из каких рекомендаций единственно верно. И всё это подаётся в виде ОТКРОВЕНИЙ, якобы неизвестных аудитории!

по моему́ скромному мнению, алгоритм действий для всех возможных ситуаций при лечении гепСа подробно и внятно описан в рекомендациях EASL, AASLD и ВОЗ, которые основаны и обновляются по результатам исследований и реального опыта лечения (миллионов пациентов тысячами врачей). Расхождения между рекомами незначительны, вызваны территориальной спецификой и касаются, в основном, специфических случаев, требующих врачебного сопровождения.
Никого не агитирую и не принуждаю к неукоснительному следованию тем или иным рекомам. Думаю, что не у всех есть возможность самостоятельно найти и понять специфичную медицинскую информацию, тем более иноязячную. И считаю целесообразным приводить ссылки и перевод наиболее значимой информации по лечению, чтобы каждый новичок при желании мог бы сам все прочесть. И самостоятельно решить, придерживаться ли тех рекомендаций.

[Vitek]

Товарищи, не ищите логики в новейших рекомендациях AASLD - её там нет. Это просто несистематизированный набор результатов разношёрстных клинических и постмаркетинговых исследований, подогнанный под интересы страховых компаний.

Простите, не удержусь...
Мне кажется, что это скорее касается отдельных "теорий" некоторых форумчан, только вместо "интересов страховых компаний" - аргументация собственной версии...

[kargyraa]

Никого не агитирую и не принуждаю к неукоснительному следованию тем или иным рекомам.

Именно этим Вы здесь и занимаетесь.

Начали с категоричного, что якобы нигде в мире не лечат острый ВГС, а когда Вам предъявили официальные рекомендации EASL и МАСОИ, в которых чёрным по белому указаны 8-недельные безынтерфероновые схемы терапии ОВГС, начали юлить:

• Прямой рекомендации, что лечение обязательно должно быть проведено именно в период острой фазы, равно как и точного времени начала лечения, нет.
• Кмк, тоже нет прямой рекомендации о немедленном начале лечения.
• В общем, в актуальных гайдах нигде прямо не указано, что острый гепс непременно нужно лечить и лечить сразу.
• Что касается российской МАСОИ... рекомендация начинать лечение острого гепСа не позднее 12 недель от предполагаемого заражения тоже явно касается интерферонов. В общем, это явно неакутальная инструкция, коряво переписанная с "до-инговых" рекомендаций EASL 2013 (!) года, для вида разбавленная некоторыми рекомендациями для ППД-лечения

Это с Вами постоянно: сначала достаёте окружающих требованием соблюдать рекомендации вплоть до запятой, но как только рекомендации Вас перестают устраивать, так обзываете рекомендации неактуальными. Когда кажется - крестятся. Что и чем разбавлено в МАСОИ - это Ваше субъективное суждение, которое Вы пытаетесь выдавать за факт.
Объективна только Ваша хотелка убедить окружающих, что "20%-ый шанс на самоизлечение - достаточное основание, чтобы отложить начало терапии и сэкономить 500$ (шансы выше, чем в лотерею)". $500 не $500 - это где и что покупать, тем более с учётом 8-недельности курса ПВТ ОВГС. Но ради торжества утверждения, что ОВГС якобы не следует лечить, Вы готовы затоптать всех.

Мне кажется, что это скорее касается отдельных "теорий" некоторых форумчан, только вместо "интересов страховых компаний" - аргументация собственной версии...

А Вы бываете самокритичным.

[Vitek]

kargyraa, Вы опять выдергиваете слова из контекста.
Когда я писал "Острый гепС в наших (и не только) широтах не лечат", я имел в виду фактическое положение вещей в медучреждениях постсоветских стран, а не то, что его нельзя лечить в принципе.
Я не никого призываю следовать рекомендациям, я привожу их дословно. Может приведете пример, где я кого-то понуждаю?
В рекомах EASL и AASLD нет строгой рекомендации лечить острый гепС, Вы опять соврали и пытаетесь выкрутиться.
МАСОИ - современная инструкция? Это Вы ее вытащили на свет божий, т.к. в современных рекомах аргументов не нашли.

Вы готовы затоптать всех.

Что-то не вижу жалоб от "затоптанных"...

[Nessi]

Коротко.

Аспирин снижает риск рака печени
Прием аспирина два раза в неделю на протяжении 5-и или более лет снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) примерно в два раза, согласно результатам исследования, представленного на Встрече гепатологов (AASLD) в Сан Франциско.

Ежедневный прием низкой дозы аспирина, рекомендуемое для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди групп высокого риска, также приводит к сокращению риска развития колоректального рака. Кроме этого, как оказалось, аспирин снижает вероятность развития и некоторых других видов рака. Однако не следует забывать и о том, что регулярный прием аспирина также связан с риском развития желудочно-кишечного кровотечения.

Анализ данных 133 371 жителей Соединенных Штатов Америки, принимающих 325 мг аспирина, по крайней мере два раза в неделю, приводил к снижению риска развития рака печени на 49%. Польза от приема аспирина становилась очевидной через 5 и более лет от начала использования препарат, средняя доза препарата составляла по крайней мере 1,5 таблетки в неделю.

Исследователи предположили, что механизм снижения риска развития рака печенки на фоне приема аспирина может быть связан либо с замедлением фиброгенеза, либо за счет непосредственного угнетения канцерогенеза, либо за счет снижения накопления жира в печени (липодистрофии).

Софосбувир / ледипасвир для детей в возрасте от трех до шести лет
Использование гранул «софосбувир и ледипасвир», которые можно смешивать с пищей или принимать орально (насыпать на язык), позволило вылечить ВГС у всех 34 детей в возрасте от 3 до 6 лет за исключением одного ребенка, заявила на Встрече гепатологов Кэтлин Шварц (больница Джонса Хопкинса). Успех использования новой формы препарата означает доступность терапии ВГС для маленьких детей.

Обнаружение вируса гепатита С в ректальной и носовой слизи
Высокая концентрация вируса гепатита С (ВГС) обнаружена в ректальной и носовой слизи даже без наличия примеси крови у лиц с высокой ВГС-нагрузкой - заявили на встрече австрийские исследователи.

Данное открытие подтверждает возможность передачи ВГС при совместном использовании трубочек (свернутых денежных банкнот) для вдыхания наркотиков через нос. Выявленный факт также показывают, что ВГС может передаваться при анальном сексе даже при отсутствии крови.

В ходе исследования у 70% участников по крайней мере одна из проб носовой или ректальной жидкости была положительной на ВГС РНК. Присутствие ВГС РНК в пробах ассоциировалось с более высоким уровнем вирусной нагрузки в крови, но не зависел от ВИЧ-статуса участников, стадии ВГС-инфекции или пути заражения.

Сокращение случаев сахарного диабета, инсульта и злокачественных заболеваний у лиц, излечившихся от вирусного гепатита С
Число наиболее серьезных внепеченочных заболеваний, возникающих на фоне вирусного гепатита С, резко снизилось после успешного лечения ВГС-инфекции - показали результаты наблюдения в Канадской провинции Британской Колумбии.

Вирусный гепатит С связан с более высокой частотой возникновения хронической почечной недостаточности, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагалось, что проведение успешной терапии по поводу гепатита С может привести к снижению уровня этих заболеваний, хотя данная закономерность не имела четкого подтверждения.

Исследователи Когорты Гепатита в Британской Колумбии проанализировали данные 73 000 провинциальных пациентов с положительным анализом на ВГС между 1999 и 2014 гг. Исследователи выявили, что по истечении 10 лет частота выявляемости сахарного диабета и психоэмоциональных расстройств была соответственно на 47% и 29% меньше среди лиц, вылечившихся от ВГС. В этой группе населения также наблюдалось снижение частоты возникновения инсульта (на 33%), и хронической почечной недостаточности (на 52%), чем у лиц с нелеченным гепатитом C.

Восьминедельный курс терапии с применением препарата «Мавирет (Maviret)» при циррозе печени
8-недельный курс лечения комбинированным препаратом «Мавирет» (глекапревир / пибрентасвир) является высокоэффективным вариантом терапии вирусного гепатита С у лиц с компенсированным циррозом печени и обладает широким диапазоном активности по отношению различных генотипов ВГС - заявил на встрече гепатологов Роберт С. Браун (Weill Cornell Медицинский колледж).

Сокращение продолжительности курса терапии до 8 недель позволяет сэкономить деньги и улучшает показатель приверженности пациентов к терапии. По этой причине все фармацевтические компании, разрабатывающие препараты для лечения ВГС, стремятся показать, что их продукция позволяет обеспечить высокий уровень излечиваемости за более короткий срок.

В исследование «EXPEDITION-8» принимались лица с начальными стадиями компенсированного цирроза на фоне ВГС, вызванного любыми генотипами вируса за исключением генотипа 3 (исследование с участием лиц с ВГС генотип 3 проводится в настоящее время). 98% лиц, прошедших 8-недельный курс терапии, добились устойчивого вирусологического ответа. Так как «Мавирет» в своем составе содержит ингибитор протеазы, препарат одобрен для лечения случаев ВГС только с компенсированным циррозом.

НАЖБП и риск рака
Лица с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), подвергаются более высокому риску развития злокачественных заболеваний, особенно, желудочно-кишечного тракта - согласно результатам наблюдения, представленного на встрече. Эти данные позволяют предположить, что НАЖБП может быть главным фактором риска развития рака, ассоциируемого с ожирением.

В ходе наблюдения был проведен сравнительный анализ показателя заболеваемости раком между 1997 и 2018 годами среди 4791 представителей взрослого населения Миннесоты с НАЖБП и среди 14 432 представителей общего населения со схожими возрастными и половыми характеристиками. Лица с вирусными гепатитами и другими фоновыми заболеваниями печени исключались из анализа.

Общий показатель риска развития рака у лиц с НАЖБП был на 91% выше, чем в контрольной группе. Исследователи также задались вопросом о том, не ассоциируется ли неалкогольная жировая болезнь печени с более высокой вероятностью возникновения рака, чем ожирение без НАЖБП. Они обнаружили, что лица с НАЖБП были предрасположены к значительно более высокому риску рака, чем лица с ожирением, но без НАЖБП. Другими словами, ожирение было связано с более высоким риском возникновения рака только у лиц с сопутствующей НАЖБП.

Исследовать Др Алина Аллен из Mayo Клинического центра в Рочестере, сказала: «Наиболее выраженное повышение относительного риска прослеживалось в отношении рака печени, и это не удивительно. Однако, 2,5-кратное повышение риска возникновения рака желудка и поджелудочной железы, является новым фактом, о котором медицинскому сообществу следует знать. В ходе последующих исследований необходимо детально изучить эту ассоциацию с целью определения возможных методов скрининга, которые следует проводить в этой группе

Экспериментальные методы лечения НАСГ и НАЖБП
Стимуляция рецепторов гормонов щитовидной железы является перспективным методом для лечения жировой болезни печени - по результатам двух исследований, представленных на встрече.

Гормоны щитовидной железы играют важную роль в метаболических процессах организма, поэтому вещества, стимулирующие бета-рецепторы щитовидной железы, могут снижать уровень липидов крови и жировую инфильтрацию печени за счет активизации утилизации жирных кислот.

Два агониста бета-рецепторов щитовидной железы - MGL-3196 и VK2809 - способствуют снижению уровня жировой инфильтрации печени и уровня липидов крови у лиц с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и с более тяжелой формой этого заболевания - неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).

Результаты 2 Фазы исследования эффективности препарата «MGL-3196» показали, что прием экспериментального препарата приводил к снижению степени жировой инфильтрации печени на 49% через 24 недели после окончания приема терапии у лиц, получивших высокую дозу препарата на протяжении 12 недель. Также отмечалось снижение уровня липидов крови и проявлений воспаления печени. Снижение жировой инфильтрации печени сопровождалось снижением массы тела.

В отношении поражения печени, у трети участников прослеживалась регрессия 1-стадии фиброза печени, и у 27% участников, принимавших «MGL-319», прослеживалось исчезновение признаков НАСГ.

Прием другого препарата «VK2809» приводил к устойчивому снижению жировой инфильтрации печени через 12 недель его приема. У 91% из 47 участников исследования с признаками НАЖБП степень жировой инфильтрации печени уменьшилась по крайней мере на 30%.

Препарат «Ниволумаб (Nivolumab)» для лечения рака печени
Ниволумаб (Опдиво) - ингибитор рецепторов программированной смерти клетки - который помогает клеткам иммунитета распознавать и атаковать раковые клетки, способствует сокращению размеров опухоли или стабилизации опухолевого процесса у 55% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и значительным нарушением функции печени, - по данным презентации, представленной на встрече гепатологов.

Ниволумаб является моноклональным антителом, блокирующим PD-1 рецепторы на Т-клетках, которые играют важную роль в регуляции иммунного ответа.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США в прошлом году одобрило использование ниволумаб для лечения рака печени, и, в начале этого месяца, одобрило еще один ингибитор PD-1 рецепторов - пембролизумаб «Кейтруда» (pembrolizumab, Keytruda). Европейское агентство по лекарственным препаратам утвердило оба препарата для лечения некоторых видов онкологических заболеваний за исключением рака печени (ГЦК).

В ходе исследования, результаты которого были представлены на Встрече гепатологов, изучалась ответная реакция на применение ниволумаб у 49 пациентов с раком печени и с признаками В стадии цирроза печени (по шкале Чайлд-Пью). Результаты показали стабилизацию ракового процесса у 45% пациентов на протяжении 12 месяцев периода наблюдения.

«Глекапревир / пибрентасвир» включен в список Патентного пула лекарственных средств
«Патентный пул лекарственных препаратов» договорился с фармацевтической компанией «AbbVie» о выдаче препарату «глекапревир / пибрентасвир (Г/П)» безналоговой «royalty free» лицензии. Препарат рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения для лечения лиц с хроническим течением вирусного гепатита С (ВГС). Данная лицензия позволит избранным производителям препаратов выпускать и продавать дженерический препарат «Г/П» по доступной цене в 99 странах с низким и средним уровнем дохода, что обеспечит доступ населения к наиболее эффективным препаратам с пан-генотипической активностью.

Несмотря на то, что лицензия распространяется на несколько стран с очень высоким уровнем распространенности ВГС среди населения, в частности, Египет, Индонезия, Пакистан и Вьетнам, возникло беспокойство по поводу исключения из этого списка Индии.

«Исключение стран с большим потенциалом для финансирования стратегий по искоренению ВГС сокращает общий рынок и экономику производителей дженерика «Г/П», и, таким образом, также подрывает стратегию лечения и искоренения ВГС на лицензированных территориях,» - заявил в своем комментарии Брук Бейкер (Brook Baker) - организация «Health GAP».

[_Serg_]

Про аспирин интересно. Но там вроде связь нашли - что прием аспирина связан со снижением риска рака печени. Связь еще не означает причинной зависимости, т.е. могут быть какие-то другие факторы, по которым выписали аспирин и эти люди одновременно имеют сниженный риск рака печени. Например, людям с продвинутым циррозом (у которых наибольший риск ГЦК) - вряд ли будут выписывать аспирин из-за риска кровотечения.

[mike3]

Я думаю, рекомендация Дака при декомпенсированном циррозе объясняется необходимостью принимать антацидные препараты (в т.ч. ингибиторы протонной помпы), сводящие растворимость, и, соответственно, усвояемость Вела к нулю. А дак прекрасно растворим при любом Ph.
И будь у меня моральное право что-то рекомендовать, то я предпочел бы Дак при проблемах с желудком (см. выше) для всех генотипов, за исключением 3-го.